Zoeken naar:

Klachten
- .
- Klachten
  Plasproblemen
  Poepproblemen
  Pijn bij zwangerschap
  Seksuele problemen
  Bekkenbodemverzakking
  Bekkenbodemklachten mannen
  Bekkenbodem vrouwen
  Chronische bekkenbodempijn
Behandelingen
- .
- Behandelingen
  Zwanger en Moeder Fit
Specialisme
De praktijk
- .
- De praktijk
  Werkwijze
  Team
  Vacature
  Positieve gezondheid
Contact
Afspraak maken

Positieve gezondheid
Klachten
Behandelingen
- Zwanger en Moeder Fit
Specialisme
De praktijk
Contact
Afspraak maken

Aanmeldformulier ZwangerFitGebruiker Development2024-03-22T13:35:32+01:00

Aanmeldformulier ZwangerFit

Home » Aanmeldformulier ZwangerFit

Aanmeldformulier ZwangerFit

"*" geeft vereiste velden aan

Contactgegevens

Naam*

Voorletter(s) Achternaam

Roepnaam

Geboortedatum*

JJJJ

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Algemeen

Burgelijke staat/woonsituatie

Gehuwd

Samenwonend

Alleenstaand

Thuiswonend

Beroep

Huisarts*

Verloskundige/gynaecoloog*

Telefoonnummer in geval van nood*

Zwangerschap

Hoeveel weken bent u zwanger?*

Wat is de uitgerekende datum?*

Hoeveelste zwangerschap is dit voor u?*

Hoeveelste bevalling wordt dit voor u?*

Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?*

Zijn onderstaande bijzonderheden/klachten op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk)

Hartafwijlking

Hoge bloeddruk

Bloedarmoede

Schildklierafwijking

Diabetes mellitus (suiker)

Rug- en/of bekkenpijn

Meerlingenzwangerschap

Weinig actief bewegen

Incontinentie

Probleem baarmoedermond

Veelvuldig harde buiken

Extreem ondergewicht

Extreme gewichtstoename

Voorliggende placenta

Groeiachterstand baby

Gebroken vliezen

Vroegtijdige weeën

Indien eerder bevallen

Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)? (meerdere antwoorden mogelijk)

Thuisbevalling

Ziekenhuisbevalling poliklinisch

Ziekenhuis bevalling medische indicatie

Ingeleid

Knip

Beetje ingescheurd

Ver ingescheurd

Totaalruptuur

Persfase < 1 uur

Persfase tussen 1 en 2 uur

Persfase >2 uur

Fors meedrukken op de buik bij meepersen

Vacuumpomp

Tangverlossing

Keizersnede spoed

Keizersnede gepland

Indien ziekenhuisbevalling met medische indicatie; wat was daarvan de reden?

Lang na de bevalling heb ik last gehouden van:...

Overige bijzonderheden

Gebruikt u medicijnen?*

Nee

Zo ja, waar gebruikt u medicatie voor?

Heeft u weleens een operatie ondergaan?*

Nee

Zo ja, wat voor operatie(s)?

Sport u?*

Regelmatig

Tijdens de zwangerschap niet meer

Al lang niet meer

Welke sport(en) doet/deed u?*

Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan?*

Nee

Zo ja, wat voor begeleiding dan?

Heeft u overleg met uw verloskundige/gynaecoloog gehad over deelname aan deze trainingen?*

Nee

Zo ja, wat was de uitkomst?

Toestemming*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

CAPTCHA

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Contactgegevens:

Info@bekkenzorgnu.nl
0850656333

Locaties
Archimedesbaan 2, 3439 ME Nieuwegein

Musicallaan 151, 3543 EC Utrecht

Handige links

Werkwijze
Positieve gezondheid
Klachten
Specialisme
De praktijk
Ons team
Vacatures

Contactgegevens

Info@bekkenzorgnu.nl
085-0656333

Wij zijn op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08.00-12.30 | 13.00-17.00.
Buiten deze tijden zijn we bereikbaar via e-mail en whatsapp.